Βασίλειος Φ. Καλύβας: Γυναικεία Ακράτεια Ούρων-Μορφές και θεραπευτικές επιλογές

Γράφει ο Βασίλειος Φ. Καλύβας

MD, MSc, PhDc, FEBU

Στρατιωτικός Ιατρός

Χειρουργός Ουρολόγος-Ανδρολόγος

υπ.Διδάκτωρ Ιατρικής Σχολής Α.Π.Θ.

Κάτοχος Ευρωπαϊκού Διπλώματος Ουρολογίας

Τι είναι η ακράτεια ούρων;

1. Η ακράτεια ούρων ορίζεται από την Διεθνή Εταιρεία Εγκράτειας (International Continence Society-ICS) ως η οποιουδήποτε βαθμού απώλεια ούρων χωρίς τη θέληση της ασθενούς.
2. Μπορεί να κυμαίνεται από λίγες σταγόνες το 24ώρο ή έως και πλήρης απώλεια ελέγχου της ούρησης (συνεχής ακράτεια).
3. Αποτελεί πολύ συχνότερη πάθηση στις γυναίκες από ότι στους άνδρες, ενώ επιδημιολογικές μελέτες καταγράφουν ποσοστά τουλάχιστον 10% σε γυναίκες ηλικίας 40-65 ετών και 30% σε γυναίκες άνω των 65 ετών.

Το γεγονός ότι υπάρχει η πεποίθηση πως η ακράτεια είναι συμβατή με το γήρας και ότι είναι φυσιολογική κατάσταση μετά τον τοκετό σε συνδυασμό με  αισθήματα ντροπής και ελλιπή πληροφόρηση, οδηγεί στην απογοητευτική διαπίστωση ότι μόλις ένα μικρό ποσοστό ασθενών με ακράτεια ούρων ζητούν ιατρική βοήθεια.

Υπάρχουν 3 βασικοί τύποι γυναικείας ακράτειας:

Επιτακτική ακράτεια (20%):

1. Η επιθυμία για ούρηση είναι τόσο έντονη που δεν μπορεί να ανασταλλεί με αποτέλεσμα την απώλεια άλλοτε άλλης ποσότητας ούρων μέχρι να φτάσει στην τουαλέτα (τη στιγμή εκείνη η ουροδόχος κύστη συσπάται ακούσια, δηλαδή χωρίς τη θέληση της ασθενούς).
2. Αίτια: νευρολογικά(σκλήρυνση κατά πλάκας, νόσος Parkinson, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο) αλλά πολλές φορές δεν ανευρίσκεται κανένα και λέγεται ιδιοπαθής υπερλειτουργική κύστη.

Ακράτεια από προσπάθεια (50%):

1. Είναι η ακούσια απώλεια ούρων κατά την αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης που συμβαίνει με τον βήχα, το φτέρνισμα, την άρση βάρους, την έγερση από το κρεβάτι, τον χορό κ.α.
2. Οι μύες που περιβάλλουν τον αυχένα της κύστης χαλαρώνουν με συνέπεια ο σφιγκτήρας να μην μπορεί να ανταπεξέλθει σε σημαντικές αυξήσεις της ενδοκυστικής πίεσης.
3. Παράγοντες κινδύνου: πολυτοκία (πάνω από 3 φυσιολογικοί τοκετοί), προχωρημένη ηλικία, παχυσαρκία και χειρουργικές επεμβάσεις όπως η υστερεκτομή.

Μικτού τύπου ακράτεια (30%):

1. Είναι ο συνδυασμός των δύο παραπάνω τύπων.
2. Συνήθως υπερτερεί η συμπτωματολογία κάποιας από τις δύο μορφές.
3. Ένας καλός κανόνας είναι η αντιμετώπιση πρώτα του βαρύτερου προβλήματος, δίνοντας πάντα προτεραιότητα στις συντηρητικές μεθόδους.

Αντιμετώπιση της επιτακτικής ακράτειας

1. Στις περισσότερες περιπτώσεις η θεραπεία είναι συντηρητική.
2. Χορήγηση φαρμακευτικών σκευασμάτων (αντιμουσκαρινικά και β3 αδρενεργικούς αγωνιστές)
3. Συμπεριφορική θεραπεία με αλλαγή του τρόπου ζωής και επανεκπαίδευση της ουροδόχου κύστης.
4. Σε περιπτώσεις που τα συμπτώματα παραμένουν έντονα και οι ενδοκυστικές πιέσεις είναι υψηλές μπορούν να χρησιμοποιηθούν ήπιες χειρουργικές παρεμβάσεις όπως η έγχυση αλλαντοτοξίνης (ΒΟΤΟΧ ουροδόχου κύστεως) και η νευροτροποποίηση.

Αντιμετώπιση της ακράτειας από προσπάθεια

Α. Η συντηρητική θεραπεία περιλαμβάνει τα εξής:

√ Αλλαγές στον τρόπο ζωής (απώλεια βάρους, διακοπή καπνίσματος, αντιμετώπιση χρόνιου βήχα και δυσκοιλιότητας, έλεγχος πρόσληψης υγρών)

√ Άσκηση μυών πυελικού εδάφους (ασκήσεις Kegel)

√ Φαρμακευτική αγωγή που περιλαμβάνει την ουσία δουλοξετίνη (ισορροπημένος αγωνιστής της νοραδρεναλίνης και της σεροτονίνης. Στις ήπιες μορφές προσφέρει βελτίωση σε ποσοστό έως 40% και ίαση στο 10% αλλά πρέπει να λαμβάνεται συνεχώς)

Β.  Η χειρουργική αντιμετώπιση αποτελεί μέθοδο εκλογής για την μέτρια και σοβαρού βαθμού ακράτεια από προσπάθεια. Υπάρχουν τέσσερις βασικές κατηγορίες επεμβάσεων:

1. Κολποαναρτήσεις :

⇒ Ανασηκώνεται ο κόλπος στο σημείο στο οποίο ακουμπά η ουρήθρα είτε μέσω διακοιλιακής προσπέλασης είτε μέσω διακολπικής με χρήση ειδικών βελονών είτε με παρασκευή του κόλπου διακοιλιακά.

⇒ Βασική τεχνική στην κατηγορία αυτή είναι η κολποανάρτηση κατά Burch με καλά αποτελέσματα αν και πλέον χρησιμοποιείται ελάχιστα.

2. Επεμβάσεις τύπου σφενδόνης (sling) :

⇒ Τοποθετείται ένα sling σαν θηλιά κάτω από την ουρήθρα.

⇒ Στην κατηγορία αυτή ανήκουν και οι ταινίες χωρίς τάση στη μεσότητα της ουρήθρας που τοποθετούνται μέσω βελονών κάτω από την ουρήθρα, οπισθοηβικά ή διαθυροειδικά.

⇒ Λειτουργούν ως υποστηρικτές της μέσης μοίρας της ουρήθρας ώστε όταν αυξάνει η ενδοκοιλιακή πίεση να προκαλούν μια δυναμική σύγκλειση αυτής.

⇒ Σήμερα έχουν καθιερωθεί και αποτελούν τον χρυσό κανόνα (gold standard) για την αντιμετώπιση της ακράτειας ούρων από προσπάθεια.

⇒ Εκτελούνται με περιοχική αναισθησία και έχουν μικρή χρονική διάρκεια

⇒ Οι ασθενείς νιώθουν λιγότερο μετεγχειρητικό άλγος σε σύγκριση με άλλες χειρουργικές μεθόδους και μπορούν να επιστρέψουν στο σπίτι τους την ίδια ή συνήθως την επόμενη ημέρα.

⇒ Το ποσοστό εγκράτειας που επιτυγχάνεται υπερβαίνει το 90% ακόμη και μακροπρόσθεσμα (7έτη).

Οπισθοηβική τοποθέτηση ταινίας ελεύθερης τάσης  –  Διαθυροειδική τοποθέτηση ταινίας ελευθερης τάσης

3. Εγχύσεις διάφορων διογκωτικών υλικών στην ουρήθρα:

⇒ Έχουν ένδειξη στην ακράτεια λόγω ανεπάρκειας του σφιγκτήρα

⇒ Ελάχιστα επεμβατικές αλλά έχουν χαμηλά ποσοστά επιτυχίας.

4. Τεχνητός σφιγκτήρας: Έχει περιορισμένες ενδείξεις σε βαριά περιστατικά και πλέον σήμερα αμφισβητείται εντελώς η χρήση του στις γυναίκες.

Συμπερασματικά :

⇒ Η γυναικεία ακράτεια ούρων είναι ένα σύνθετο αιτιοπαθογενετικό πρόβλημα.

⇒ Ο λεπτομερής κλινικός και εργαστηριακός έλεγχος θα θέσει την ακριβή αιτιολογική διάγνωση και θα καθορίσει τις θεραπευτικές δυνατότητες.

⇒Η σωστή ενημέρωση, η συνεργασία ουρολόγου-ασθενούς και η εξατομίκευση των θεραπευτικών επιλογών αποτελούν ακρογωνιαίο λίθο για την επιτυχή αντιμετώπιση του προβλήματος.

Βιβλιογραφία

1.Abrams P., Andersson KE, Birder L, Brubacker L, Cardozo L, Chapple C et al. Fourth international consultation on Incontinence recommendations of the International Scientific Committee: Evaluation and treatment of urinary incontinence, pelvic organprolapse and fecal incontinence. Neurolol Urodyn 2010, 29:213-240

2.Lucas MG, Bosch RJ, Burkhard FC ,Cruz F, Madden TB, Nambiar AK et al. EAU guidelines on surgical treatment of urinary incontinence. Eur Urol 202, 62: 1118-1129

3.Qaseem A, Dallas P, Forciea MA, Starkey M, Denberg TD, Shekelle P, et al. Nonsurgical management of urinary incontinence in women: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med 2014, 161:429-440