Μαμαλίκου- Κουντούρη: Ψυχογενής ανορεξία-Χαρακτηριστικά, αίτια και θεραπευτική προσέγγιση

Η Μαρία Μαμαλίκου, Σχολική Ψυχολόγος MSc-Παιδοψυχολόγος και η Κατερίνα Κουντούρη, Κλινική Διαιτολόγος-Διατροφολόγος, M.Sc. (Med. Sci.), μέσα από κοινό άρθρο τους, προσεγγίζουν και αναλύουν την Ψυχογενή ανορεξία-τα χαρακτηριστικά της, τα αίτια και ποια είναι η κατάλληλη θεραπευτική προσέγγιση για μια ασθένεια που τείνει να γίνει μάστιγα στην εποχή μας.

Ιστορικά στοιχεία

Η πρώτη κλινική περιγραφή της ψυχογενούς ανορεξίας έγινε το 1689, όταν ο Άγγλος ιατρός Richard Morton ανέφερε δύο περιπτώσεις, μίας γυναίκας και ενός άνδρα, που παρουσίαζαν άρνηση λήψης τροφής και απίσχναση χωρίς συνυπάρχουσα σωματική νόσο. Αντίθετα με τον άνδρα ασθενή, που ανάρρωσε με αλλαγή περιβάλλοντος διαβίωσης και σταδιακή επανασίτιση, η γυναίκα ασθενής αρνήθηκε σταθερά να λάβει οποιαδήποτε θεραπεία και κατέληξε εντός τριών μηνών, αφού είχε παραμείνει σε σοβαρή απίσχναση για πάνω από δύο χρόνια (Morton 1694).

Μόλις το δεύτερο μισό του 19ου αιώνα υπήρξαν νέες αναφορές στην ψυχογενή ανορεξία, αυτή τη φορά ως ψυχικής αιτιολογίας νόσο. Ο διακεκριμένος Άγγλος ιατρός, Sir William Gull παρουσίασε αναλυτικά το 1873 τρεις περιπτώσεις ψυχογενούς ανορεξίας, εισάγοντας παράλληλα τον όρο Anorexia Nervosa (Gull 1873), ενώ την ίδια χρονιά ο Ernest-Charles Lasègue, καθηγητής ιατρικής στο Hôpital Necker του Παρισιού, ανακοίνωσε τα πορίσματά του σχετικά με τη νέα διαγνωστική οντότητα που ονόμαζε «Υστερική Ανορεξία» (Anorexie Hysterique) (Lasègue 1964) και επισήμανε περισσότερο τα ψυχολογικά συμπτώματα των ασθενών και το ρόλο που παίζει η εμπλοκή της οικογένειας στη διαιώνιση της διαταραχής.

Διαγνωστικά κριτήρια Ψυχογενούς Ανορεξίας

Σύμφωνα με το σύγχρονο ταξινομικό σύστημα του DSM-5, τα διαγνωστικά κριτήρια της Ψυχογενούς ανορεξίας περιλαμβάνουν:

–  περιορισμό της προσλαμβανόμενης ενέργειας σε σχέση με τις ανάγκες που οδηγεί σε σημαντικά χαμηλό σωματικό βάρος στο πλαίσιο που προσδιορίζεται από την ηλικία, το φύλο, την πορεία ανάπτυξης και τη φυσική υγεία.

–  έντονο φόβο αύξησης του βάρους ή πάχυνσης  ή επίμονη συμπεριφορά που παρεμβαίνει στο σωματικό βάρος, παρόλο που είναι κανείς σε σημαντικά χαμηλό βάρος.

            – διαταραχή στον τρόπο με τον οποίο αντιλαμβάνεται κανείς το βάρος και το σχήμα του σώματός του, υπερβολική επίδραση του σωματικού βάρους ή σχήματος στην αυτο-αξιολόγηση, ή άρνηση της σοβαρότητας του χαμηλού τρέχοντος σωματικού βάρους.

Η ψυχογενής ανορεξία περιλαμβάνει δύο τύπους με διαφορετικά χαρακτηριστικά. Ο περιοριστικός τύπος χαρακτηρίζεται από συμπεριφορές, όπου κατά τη διάρκεια των τελευταίων 3 μηνών το άτομο δεν εμπλέκεται σε επαναλαμβανόμενα επεισόδια υπερφαγικής ή καθαρτικής συμπεριφοράς (π.χ. αυτοπροκαλούμενων εμέτων ή κατάχρησης υπακτικών, διουρητικών ή υποκλυσμών). Αυτός ο τύπος περιγράφει περιπτώσεις στις οποίες η απώλεια βάρους επιτυγχάνεται κυρίως μέσω δίαιτας, νηστείας, και/ή υπερβολικής σωματικής άσκησης. Ο δεύτερος τύπος αναφέρεται ως  υπερφαγικός/καθαρτικός, όπου  κατά τη διάρκεια των τελευταίων 3 μηνών το άτομο εμπλέκεται σε επαναλαμβανόμενα επεισόδια υπερφαγικής ή καθαρτικής συμπεριφοράς (π.χ. αυτοπροκαλούμενων εμέτων ή κατάχρησης υπακτικών, διουρητικών ή υποκλυσμών).

Επιδημιολογικά στοιχεία και αιτιοπαθογένεια

Σύμφωνα με επιδημιολογικές στοιχεία, η ψυχογενής ανορεξία δεν είναι μία συχνή πάθηση. Σε επιδημιολογικές μελέτες από διάφορες χώρες ο δια βίου επιπολασμός της διαταραχής κυμαίνεται από 0,9% έως 2,2% στο γυναικείο πληθυσμό. Ωστόσο, η διαταραχή είναι πολύ συχνότερη στην εφηβική και νεαρά ενήλικη ζωή.  Η συχνότητα εμφάνισης της ψυχογενούς ανορεξίας στον ανδρικό πληθυσμό είναι τουλάχιστον 10 φορές μικρότερη από αυτή που βρίσκεται στις γυναίκες, πρόκειται δηλαδή για σχεδόν αποκλειστικά γυναικεία πάθηση. Ο επιπολασμός και η επίπτωση της ψυχογενούς ανορεξίας φαίνεται να αυξάνονται κατά τη διάρκεια των τελευταίων δεκαετιών σύμφωνα με τις επιδημιολογικές μελέτες και παράλληλα να μειώνεται η ηλικία εμφάνισής της.

Με βάση τα μέχρι σήμερα δεδομένα γνωρίζουμε ότι η αιτιοπαθογένεια της διαταραχής είναι πολυπαραγοντική και σε αυτήν συμβάλλουν παράλληλα βιολογικοί, κοινωνικοί και ψυχολογικοί παράγοντες. H ύπαρξη κληρονομικής προδιάθεσης για την ανάπτυξη της ψυχογενούς ανορεξίας υποστηρίζεται από ευρήματα μελετών οικογενειακής μετάδοσης και διδύμων. H πιθανότητα ύπαρξης συγγενούς με ψυχογενή ανορεξία στις οικογένειες των ασθενών βρέθηκε 11 φορές μεγαλύτερη από το γενικό πληθυσμό. Ορισμένα χαρακτηριστικά της προσωπικότητας έχουν συσχετιστεί επίσης, με την εμφάνιση της διαταραχής. Συγκεκριμένα, η τελειοθηρία έχει αποδειχθεί ότι προϋπάρχει της διαταραχής (Fairburn et al. 1999, Tyrka et al. 2002) και συνήθως συνυπάρχουν ιδεοψυχαναγκαστικά χαρακτηριστικά της προσωπικότητας, γενικευμένο ή/και κοινωνικό άγχος και αίσθημα αναποτελεσματικότητας. Ο τρόπος γονεϊκής ανατροφής και τα συνδεόμενα με αυτόν προβλήματα φαίνεται ότι αποτελούν παράγοντα κινδύνου για την εμφάνιση της διαταραχής (Fairburn & Harrison 2003, Jacobi et al. 2004). Συνήθως οι ασθενείς περιγράφουν τις μεν μητέρες τους ως υπερεμπλεκόμενες, τους δε πατέρες τους ως ψυχρούς και απόμακρους Η εφηβεία παίζει συχνά καταλυτικό ρόλο για την εκδήλωση της ψυχογενούς ανορεξίας και είναι πολύ πιθανό να καθορίζει τη διαφορά στη συχνότητα εμφάνισής της μεταξύ των δύο φύλων. Στο βιολογικό επίπεδο επέρχονται μεταβολές στην εγκεφαλική λειτουργία που σχετίζονται με την έναρξη της διαταραχής.

Κλινικές Επιπλοκές Ψυχογενούς Ανορεξίας

Η  Ψυχογενής Ανορεξία μπορεί να επιφέρει τόσο ψυχολογικές όσο και παθολογικές επιπλοκές, αυξάνοντας έτσι τον κίνδυνο νοσηρότηρας αλλα και θνησιμότητας των ανορεξικών ασθενών. Τα κλινικά συμπτωμάτα οφείλονται κυρίως στον υποσιτισμό, τον καταβολισμό και την απίσχναση των ασθενών  και το είδος και η βαρύτητα τους καθορίζεται από τον ρυθμό απώλειας βάρους, την βαρύτητα και την χρονιότητα της απίσχνασης καθώς και από ιδιοσυστατικούς παράγοντες.

Η πορεία των σωματικών επιπλοκών έχει ως αρχή την εξάντληση των αποθεμάτων του γλυκογόνου και αργότερα την προοδευτική εξάντληση του λιπώδους ιστού. Παράλληλα, η λιμοκτονία οδηγεί στην απώλεια μυικής μάζας που φτάνει μέχρι και τα 4 κιλά την εβδομάδα, με αποτέλεσμα να εξασθενείται η μυική λειτουργία, χωρίς όμως αυτό να εμποδίζει τους ασθενείς να εμμένουν σε έντονη σωμματική φυσική δραστηριότητα.

Ο υποσιτισμός και η απώλεια βάρους ακολουθούνται από μια σειρά ενδοκρινικές διαταραχές:

• Μείωση της λειτουργίας του θυρεοειδούς αδένα και κατα συνέπεια την μείωση του βασικού μεταβολικού ρυθμού, ως απόκριση της μειωμένης ενεργειακής δαπάνης.
• Αμηνόρροια, η οποία εμφανίζεται στις γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας και αποτελεί βασικό διαγνωστικό κριτήριο της νόσου.
• Αύξηση της παραγωγής των ορμονών που σχετίζονται με το μεταβολικό στρές (αδρεναλίνη, κορτιζόλη).
• Μείωση της παραγωγής των ορμονών του φύλου (οιστρογόνα, προγεστερόνη, τεστοστερόνη). Η απώλεια φυσιολογικής δραστηριότητας οιστρογόνων συμβάλλει στην ανάπτυξη της οστεοπόρωσης αλλα και πιθανόν στην αύξηση επιπέδων χολιστερόλης στο αίμα, η οποία εμφανίζεται σε μερικούς από τους ασθενείς.

Η ψυχογενής ανορεξία έχει επιπτώσεις και στο καρδιαγγειακό σύστημα. Βασικά ευρύμτα στους ανορεξικούς ασθενείς αποτελούν η ατροφία και η μείωση της καρδιακής μυικής μάζας αλλά και η αλλαγή του μεγέθους των διαμερισμάτων της καρδιάς. Κύρια συμπτώματα είναι συνήθως βραδυκαρδία, υπόταση, έντονο μούδιασμα στα άκρα κ.α.

Άλλες σημαντικές κλινικές επιπλοκές αποτελούν η χρόνια αφυδάτωση και η υποκαλιαιμία, οι οποίες παρατηρούνται συχνά σε ασθενείς που κάνουν χρήση καθαρτικών και διουρητικών, καθώς και τα δερματολογικά προβλήματα τα οποία περιλαμβάνουν ξηροδερμία, κιτρίνισμα των άκρων (λόγω αυξημένης κατανάλωσης λαχανικών), χνούδι στα άκρα, την πλάτη και το πρόσωπο, αλλα και αδύναμα μαλλιά και νύχια. Τέλος, οι ανορεξικοί ασθενείες συχνά παρουσίαζουν γαστρεντερικές διαταραχές (δυσκοιλιότητα, κοιλιακούς πόνους, φούσκωμα κ.α.) λόγω της καθυστερημένης γαστρικής και εντερικής εκκένωσης.

Οι περισσότερες κλινικές επιπλοκές που προκαλούνται από την Ψυχογενη Ανορεξία είναι αναστρέψιμες. Μερικές απο τις επιπλοκές που δεν μπορούν να αποκατασταθούν πλήρως μετά την θεραπεία των ασθενών είναι η οστεοπόρωση και ενδεχομένως εγκεφαλικές μεταβολές που σχετίζονται με νοητικές λειτουργίες και αυξάνονται με τη χρονιότητα της διαταραχής.

Θεραπευτική παρέμβαση

Η ψυχογενής ανορεξία σύμφωνα με όσα έχουν καταγραφεί έως τώρα είναι τόσο απο ιατρική πλευρά, όσο και απο την πλευρά της ψυχοπαθολογίας σύνθετη, σοβαρή και συχνά χρόνια κατάσταση που η θεραπεία της απαιτεί συνεχή προσπάθεια και ένα πλήρες θεραπευτικό πλάνο που να περιλαμβάνει ιατρική, διατροφική και ψυχιατρική αντιμετώπιση, ατομική ψυχοθεραπεία και οικογενειακή θεραπεία. Η θεραπευτική παρέμβαση στοχεύει πρώτιστα  στην αποκατάσταση του φυσιολογικού βάρους και στην επαναφορά φυσιολογικών διατροφικών συμπεριφορών προκειμένου να διορθωθούν οι βιολογικές και ψυχολογικές επιπτώσεις της ασιτίας που συντηρούν και διαιωνίζουν την παθολογική συμπεριφορά διατροφής. Οι συνοδοί στόχοι αφορούν την επισύμανση και την αντιμετώπιση των υποκείμενων ψυχολογικών, γνωσιακών, συμπεριφορικών, οικογενειακών και κοινωνικών προβλημάτων έτσι ώστε να διατηρηθεί το θεραπευτικό αποτέλεσμα και να αποφευχθεί η υποτροπή.

Διατροφική παρέμβαση Ψυχογενούς Ανορεξίας

            Η διατροφική παρέμβαση αποτελεί βασικό κομμάτι για την ανάρρωση του ασθενή, καθώς βοηθά στην αποκατάσταση όλων των λειτουργιών που έχουν υποβαθμιστεί λόγω της ασιτίας. Στις λειτουργίες αυτές περιλαμβάνεται και η βελτίωση της νοητικής ικανότητας, με αποτέλεσμα οι ασθενείς να ανταποκρίνονται καλύτερα στην ψυχοθεραπεία. Απαραίτητες προϋποθέσεις για να πραγματοποιηθεί η διατροφική παρέμβαση με επιτυχία, είναι αρχικά η ανάπτυξη μιας σχέσης θεραπευτικής εμπιστοσύνης μεταξύ του ασθενή και του κλινικού διαιτολόγου, καθώς και η λεπτομερής αξιολόγηση διαιτητικού και ιατρικού ιστορικού του ασθενή. Οι βασικότεροι παράγοντες που πρέπει να αξιολογηθούν είναι:

• Ιστορικό βάρους.
• Ιστορικό ενασχόλησης με δίαιτες αδυνατίσματος.
• Τρέχουσες διαιτητικές συνήθειες.
• Τρέχον βάρος, μέτρηση ύψους, ανάλυση σύστασης σώματος και μέτρηση οστικής πυκνότητας.
• Βιοχημικές και αιματολογικές εξετάσεις.
• Ιστορικό εμμηνορρυσίας.
• Γνώσεις διατροφής.
• Οικογενειακό ιστροικό διαιτητικών συνηθειών.
• Σωματική δραστηριότητα.
• Ετοιμότητα για αλλαγή.

Αναλυτικά οι στρατηγικές διατροφικής παρέμβασης  Ψυχογενούς Ανορεξίας που ακολουθούνται είναι οι εξής:

• Αύξηση ενεργειακής πρόσληψης για την επίτευξη αύξησης του βάρους (0,5-1 kg/εβδομάδα).
• Νέα προσέγγιση διαιτητικών επιλογών βασισμένη στα θρεπτικά συστατικά και τις ιδιότητες των τροφίμων και όχι στο θερμιδικό τους περιεχόμενο.
• Σχεδιασμός ισορροπημένου διαιτητικού πλάνου, με ποικιλία τροφίμων και σωστά κατανεμημένα γεύματα και σνακ, ώστε να καλύπτονται σταδιακά οι ενεργειακές απαιτήσεις.
• Σταδιακός περιορισμός έως και αποφυγή τεχνικών που εφαρμόζει ο ασθενής για να μειώσει τη διαιτητική πρόσληψη, να ελέγξει το αίσθημα της πείνας και να αυξήσει την ενεργειακή κατανάλωση.
• Διατροφική εκπαίδευση για την σχέση μεταξύ της ενεργειακής πρόσληψης και της ενεργειακής κατανάλωσης, καθώς και των οργανικών και ψυχολογικών επιπτώσεων της ημιασιτίας και της επανασίτησης.

Πρέπει να τονιστεί, πως το επιθυμητό σωματικό βάρος είναι αυτό που θα επαναφέρει την αναπαραγωγική λειτουργία, δηλαδή την έναρξη της έμμηνου ρύσης. Παρόλου που η αποκατάσταση του βάρους σε φυσιολογικά επίπεδα είναι πρωταρχικός στόχος, δεν αποτελεί απο μόνη της θεραπεία, καθώς είναι σημαντικό να παρατηρηθεί γενικότερη βελτίωση της υγείας των ασθενών καθώς και βελτίωση της στάσης τους απέναντι στο φαγητό. Επομένως, η διατροφική παρέμβαση πέρα από την επανασίτηση, εχει επίσης ως στοχο την προώθηση «κανονικών» συνηθειών, την επανεκπαίδευση και τη διαμόρφωση μιας ισορροπημένης διαιτητικής συμπεριφοράς (σωστή στάση απέναντι στο φαγητό και το σώμα) αλλά και την προετοιμασία του ασθενή να αντιδρά φυσιολογικά στο αίσθημα της πείνας και του κορεσμού. Οι παραπάνω παράμετροι της διατροφικής παρέμβασης θα βοηθήσουν στο να βελτιωθούν τόσο οι ψυχολογικές, όσο και οι σωματικές επιπλοκές που προκαλούνται από την ασθένεια.

Μαρία Μαμαλίκου

Σχολική Ψυχολόγος MSc-Παιδοψυχολόγος

Τηλ. 6978089583

https://www.facebook.com/psychologoslemnos/

Κατερίνα Κουντούρη

Κλινική Διαιτολόγος-Διατροφολόγος, M.Sc. (Med. Sci.)

Τηλ. 6975632270

https://www.facebook.com/katerinakoun/?fref=nf&pnref=story